Inschrijven praktijk

 

Scroll down for English.

 

 

Huisartsenpraktijk Rivierstaete is open voor inschrijvingen binnen ons postcodegebied. Bel bij twijfel even met de assistente, dit om teleurstelling te voorkomen.

 

Het is altijd mogelijk een intakeconsult aan te vragen om kennis te maken met de huisarts zodat u weet of er sprake is van een goede match.

 

 

 

Inschrijfformulier Nederlands

 

Uw gegevens

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Apotheek

Ingangsdatum

Opmerking
U kunt hieronder nog vier gezinsleden opgeven.

Gezinslid 1

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Opmerking

Gezinslid 2

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Opmerking

Gezinslid 3

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Opmerking

Gezinslid 4

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Opmerking
Geeft u ons toestemming het medisch dossier van u en uw gezinsleden op te vragen bij uw vorige huisarts?
 Ja Nee
Indien u toestemming heeft gegeven, bij welke huisarts kunnen wij uw gegevens opvragen?

Het LSP is een beveiligd netwerk waar zorgverleners, zoals huisartsenposten, toegang hebben tot uw medische gegevens in noodsituaties. Het delen van uw gegevens via het LSP kan ervoor zorgen dat u beter en efficiënter geholpen kunt worden, vooral buiten kantooruren.
Toestemming voor het delen van gegevens met het LSP:
 Ja Nee
Het ANH project maakt gebruik van geanonimiseerde medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. Dit betekent dat er wordt gekeken naar algemene gegevens binnen de praktijk zoals bijvoorbeeld het aantal consulten in de praktijk of het aantal mensen dat een bepaald medicament krijgt voorgeschreven. Er zullen geen gegevens worden gedeeld die herleidbaar zijn naar u als individu.
Toestemming voor het delen van gegevens met het ANH project:
 Ja Nee

 

 

Practice registration

General Practice Rivierstaete is open for registrations within our postal code area. If in doubt, please call the assistant to avoid disappointment.

It is always possible to request an intake consultation to meet the doctor and determine if there is a good match.

 

Registration form English

Personal Information

Last Name

Initials

Date of birth

Gender
 male female

Adress

Postal code

City

Phone number

Email-adress

Insurance company and policy number.

Social Security Number (BSN)

Pharmacy

Starting date

Remark
You can register up to four family members below.

Family member 1

Last name

First name

Date of Birth

Gender
 male female

Insurance company and policy number.

Social Security Number (BSN)

Remark

Family member 2

Last name

First name

Date of Birth

Gender
 male female

Insurance company and policy number

Social Security Number (BSN)

Remark

Family member 3

Last name

First name

Date of birth

Gender
 male female

Insurance company and policy number

Social Security Number (BSN)

Remark

Family member 4

Last name

First name

Date of birth

Gender
 male female

Insurance company and policy number.

Social Security Number (BSN)

Remark
Do you give permission to request your medical records and those of your family members from your previous general practitioner?
 Yes No
If you have given consent, which general practitioner can we request your data from?

The LSP is a secure network where healthcare providers, such as out-of-hours general practitioner services, have access to your medical information in emergency situations. Sharing your data via the LSP can help ensure you receive better and more efficient care, especially outside regular office hours.
Do you give permission for inclusion in the LSP (Landelijk Schakelpunt)?:
 Yes No
The ANH project uses anonymized medical data for scientific research. This means that general practice data, such as the number of consultations or the number of individuals prescribed a certain medication, is analyzed without any personally identifiable information being shared.
Do you give permission for sharing data with the ANH project:
 Yes No

© Huisartsenpraktijk Rivierstaete 2015 Onze website maakt gebruik van een beveiligde internetverbinding