Inschrijven praktijk

 

Scroll down for English.

 

 

Huisartsenpraktijk Rivierstaete is open voor inschrijvingen binnen ons postcodegebied. Bel bij twijfel even met de assistente, dit om teleurstelling te voorkomen.

 

Het is altijd mogelijk een intakeconsult aan te vragen om kennis te maken met de huisarts zodat u weet of er sprake is van een goede match.

 

 

 

Inschrijfformulier Nederlands

 

    Uw gegevens

    Achternaam

    Voorletters

    Geboortedatum

    Geslacht
    manvrouw

    Straat en huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres
    [mail* ins-email 20/]

    Verzekeraar en polisnr.

    BSN

    Apotheek

    Ingangsdatum

    Opmerking

    U kunt hieronder nog vier gezinsleden opgeven.

    Gezinslid 1

    Achternaam

    Voorletters

    Geboortedatum

    Geslacht
    manvrouw

    Verzekeraar en polisnr.

    BSN

    Opmerking

    Gezinslid 2

    Achternaam

    Voorletters

    Geboortedatum

    Geslacht
    manvrouw

    Verzekeraar en polisnr.

    BSN

    Opmerking

    Gezinslid 3

    Achternaam

    Voorletters

    Geboortedatum

    Geslacht
    manvrouw

    Verzekeraar en polisnr.

    BSN

    Opmerking

    Gezinslid 4

    Achternaam

    Voorletters

    Geboortedatum

    Geslacht
    manvrouw

    Verzekeraar en polisnr.

    BSN

    Opmerking

    Geeft u ons toestemming het medisch dossier van u en uw gezinsleden op te vragen bij uw vorige huisarts?
    JaNee

    Indien u toestemming heeft gegeven, bij welke huisarts kunnen wij uw gegevens opvragen?

    Het LSP is een beveiligd netwerk waar zorgverleners, zoals huisartsenposten, toegang hebben tot uw medische gegevens in noodsituaties. Het delen van uw gegevens via het LSP kan ervoor zorgen dat u beter en efficiënter geholpen kunt worden, vooral buiten kantooruren.
    Toestemming voor het delen van gegevens met het LSP:
    JaNee

    Het ANH project maakt gebruik van geanonimiseerde medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. Dit betekent dat er wordt gekeken naar algemene gegevens binnen de praktijk zoals bijvoorbeeld het aantal consulten in de praktijk of het aantal mensen dat een bepaald medicament krijgt voorgeschreven. Er zullen geen gegevens worden gedeeld die herleidbaar zijn naar u als individu.
    Toestemming voor het delen van gegevens met het ANH project:
    JaNee

     

     

    Practice registration

    General Practice Rivierstaete is open for registrations within our postal code area. If in doubt, please call the assistant to avoid disappointment.

    It is always possible to request an intake consultation to meet the doctor and determine if there is a good match.

     

    Registration form English

      Personal Information

      Last Name

      Initials

      Date of birth

      Gender
      malefemale

      Adress

      Postal code

      City

      Phone number

      Email-adress

      Insurance company and policy number.

      Social Security Number (BSN)

      Pharmacy

      Starting date

      Remark

      You can register up to four family members below.

      Family member 1

      Last name

      First name

      Date of Birth

      Gender
      malefemale

      Insurance company and policy number.

      Social Security Number (BSN)

      Remark

      Family member 2

      Last name

      First name

      Date of Birth

      Gender
      malefemale

      Insurance company and policy number

      Social Security Number (BSN)

      Remark

      Family member 3

      Last name

      First name

      Date of birth

      Gender
      malefemale

      Insurance company and policy number

      Social Security Number (BSN)

      Remark

      Family member 4

      Last name

      First name

      Date of birth

      Gender
      malefemale

      Insurance company and policy number.

      Social Security Number (BSN)

      Remark

      Do you give permission to request your medical records and those of your family members from your previous general practitioner?
      YesNo

      If you have given consent, which general practitioner can we request your data from?

      The LSP is a secure network where healthcare providers, such as out-of-hours general practitioner services, have access to your medical information in emergency situations. Sharing your data via the LSP can help ensure you receive better and more efficient care, especially outside regular office hours.
      Do you give permission for inclusion in the LSP (Landelijk Schakelpunt)?:
      YesNo

      The ANH project uses anonymized medical data for scientific research. This means that general practice data, such as the number of consultations or the number of individuals prescribed a certain medication, is analyzed without any personally identifiable information being shared.
      Do you give permission for sharing data with the ANH project:
      YesNo


      © Huisartsenpraktijk Rivierstaete 2015 Onze website maakt gebruik van een beveiligde internetverbinding