Inschrijven praktijk

Huisartsenpraktijk Rivierstaete is open voor inschrijvingen binnen ons postcodegebied. Bel bij twijfel even met de assistente, dit om teleurstelling te voorkomen.

 

Het is altijd mogelijk een intakeconsult aan te vragen om kennis te maken met de huisarts zodat u weet of er sprake is van een goede match.

 

 

 

Inschrijfformulier

 

Uw gegevens

Achteraam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Apotheek

Ingangsdatum

Kies uw huisarts
 geen voorkeur T.Hoonhout mevr. I. Kranenburg

Opmerking

U kunt hieronder nog vier gezinsleden opgeven.

Gezinslid 1

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Opmerking

Gezinslid 2

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Opmerking

Gezinslid 3

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Opmerking

Gezinslid 4

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Verzekeraar en polisnr.

BSN

Opmerking

Geeft u ons toestemming het medisch dossier van u en uw gezinsleden op te vragen bij uw vorige huisarts?
 Ja Nee

© Huisartsenpraktijk Rivierstaete 2015 Onze website maakt gebruik van een beveiligde internetverbinding